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リウマチを治そう。初期治療の大切さ

治療方法について

抗リウマチ薬とは
リウマチ専門医に受診すると検査の後、治療を行うこととなります。
そこで投与されるのが抗リウマチ薬です。

当然治療の最終目標は関節リウマチの寛解導入ですので、早期に積極的に行うことが大切です。
現在、抗リウマチ薬としては以下のような薬が承認されています。

抗リウマチ薬とは
抗リウマチ薬とは

抗リウマチ薬とは
しかし、推奨できるもの(推奨度A)は、
「ブシラミン(リマチル)」「サラゾスルファピリジン(アザルフィジンEN)」
「メトトレキサート(リウマトレックス)」「レフルノミド(アラバ)」のみです。

「タクロリムス水和物(プログラフ)」もいい薬剤ですが、
使用するケースは少し限定されてしまいます。
レフルノミドは間質性肺炎の悪化による死亡例が複数報告された結果、
全国的な使用例数が激減してしまいましたが非常に有効な薬剤なので残念です。

「ぜルヤンツ(JAK阻害薬)」は、免疫システムの異常に働きかける薬のなかでも新しいしくみの飲み薬です。

抗リウマチ薬の問題点

レスポンダーとノンレスポンダー
抗リウマチ薬には人によって効く薬が違うことがあります。
同じ薬でも効く人と効かない人がいるのです。
効く人をレスポンダー、効かない人をノンレスポンダーといいます。

一つの抗リウマチ薬でノンレスポンダーが約3分の1というデータもあり、
運が悪いと効く薬剤が見つかるまで半年くらいかかる場合があります。

エスケープ現象
これまでずっと効いていた抗リウマチ薬が、ある時を境に急に効かなくなり,
リウマチの活動性が再発することがあり、これをエスケープ現象といいます。

当然、新しい他の抗リウマチ薬に切り替えが必要となります。

遅効性
多くの抗リウマチ薬は遅効性で効いてくるまで1〜3か月かかります。
効果発現の比較的早いメトトレキサートでも2〜4週かかります。

薬疹の多さ
特にブシラミンとサラゾスルファピリジンは新規投与患者のうち約1割に薬疹が出ます。

10名に1名の割合ですから少なくありません。
通常の薬剤より数十倍多いことになります。

投与開始後10日から2週間後くらいに多い印象がありますが、
どの時期に出てもおかしくありません。
薬疹が出たら内服を中止し、当然以後はその薬剤を使用することはできません。

アンカードラッグ・メトトレキサート

治療の中心はメトトレキサート
はじめに使用すべき治療薬はメトトレキサート(商品名リウマトレックス)です。

この薬はリウマチ治療の中心的薬剤であり「アンカードラッグ」と呼ばれ、
世界のリウマチ治療の柱になっている薬剤です。

ごく軽症の場合にはブシラミンやサラゾスルファピリジンで治療開始する場合もありますが、
関節腫脹が明らかで多関節炎を認めたり、XPでびらん形成が疑える場合は
メトトレキサートが第一選択されるべきです。

経験のあるリウマチ専門医であればここは躊躇せずに判断できるところですが、
専門外の医師にそれを要求するのは酷かもしれません。
メトトレキサートは免疫抑制剤であり副作用管理も複雑・煩雑であり、
一般医が外来で処方するには躊躇してしまうのは理解できます。
ですので、この時点でリウマチ専門医へ紹介してもらうのが正解だと思います。

投与開始して1か月で十分に効果がなければ増量です。
効果があるまで増量しますが、日本では週16rまでが保険適応です。また週16r未満でも副作用や、年齢、体格などから、定量以上は増量できないケースもあります。その上でメトトレキサートで十分な治療効果が得られない場合は生物学的製剤の検討に入ることとなります。
少量のステロイド薬の併用が著明な疾患コントロール改善に寄与することもあり、
ステロイド併用も一つの選択肢でしょう。

ここまで来たらもう一般の診療所や病院での対応は不可能なので、
リウマチ専門医のいるリウマチ専門クリニックやリウマチ科のある病院への紹介となります。

期待の新薬・生物学的製剤

生物学的製剤への検討時期
十分量のメトトレキサートを3か月投与しても活動性が高い場合は、
他の抗リウマチ薬の併用療法を試しつつ、なるべく早期に生物学的製剤の検討に入るべきです。

生物学的製剤はメトトレキサートに比べ数倍の寛解導入率を示す事などが、
多くの比較臨床研究で明らかになっており、ほかにも骨関節破壊を止めるだけでなく
修復される可能性を示す報告もあるなど、
これからの関節リウマチ治療を担う革命的薬剤として期待されています。

生物学的製剤とは
関節リウマチの発症や炎症に関与する炎症性サイトカインを標的として
その活動性を抑えることで関節リウマチの寛解を目指す新しい薬剤です。

現在多くの生物学的薬剤が国内で承認されています。
これらの製剤は点滴または皮下注射による投与となります。
生物学的製剤
RAに使用される生物学的製剤

効果が大きい半面、感染症特に結核や日和見感染や投与時反応など副作用には
十分注意しながら投与しなければなりません。

以前はこれらの治療はリウマチ科のある大きな病院しか行う施設はなかったのですが、
ここ数年はリウマチ専門医いるクリニックなど入院なしに導入する施設も増えてきています。

そのような施設を選ぶ場合は以下の点に注意しましょう。

1.
1. リウマチ専門医がいて、かつ多くのリウマチ患者の診療経験があるか。
2.
2. 点滴治療専門の部屋が確保されているか。他の点滴室とは別になっているか。
3.
3. 緊急時の連携病院が確保されているか。連携先の病院はリウマチ科があり、
常勤医が確保されているか。
4.
4. 呼吸器感染症の判断のための胸部レントゲン装置や
迅速血液検査装置を備えているか。

例えば当院の場合、専用の点滴室にリクライニングシートを用意し、
シートごとに液晶TVを設置して長時間の点滴を快適に過ごす工夫をしています。

また、緊急時には非常勤講師をしている近隣の聖マリアンナ医科大学に
受診できる体制を整えてリスクを担保しています。

ハードルの高い生物学的製剤
有効性の高い夢のような薬剤ですが、そう簡単には導入できません。
使用前にはいくつかハードルがありそれをクリアしなければなりません。

ハードル1
◆経済的問題
料金表 いずれの薬剤も非常に高価なため、
経済的な負担が非常に大きくなってしまいます。

料金表はこちらです。→


ハードル2
◆投与方法
点滴または自己注射のため手間がかかる。
点滴の場合は病院に行って長時間点滴を受けなければならず、
勤務されている方は毎回休暇をとる必要があります。
自己注射の場合も、導入当初は短期間に何回も通院して、
自己注射訓練を受けなければなりません。
また、自分で注射を打つ手間も無視できません。

ハードル3
◆副作用管理
心不全、糖尿病の方は十分なコントロールをして安定しなければ使用はできません。
水虫や虫歯もしっかり治してからとなります。
また、レントゲン上過去に結核の既往が疑われる場合は、
予防投与を十分に行わねばなりません。
もちろん結核治療中は投与できません。

これらの背景から、75歳以上の高齢者への投与は慎重な検討が必要となります。
若い方でも十分な投与前検査が必要になります。
これらの問題をクリアして、初めて投与をすることになります。

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医療費負担・福祉制度について
リウマチの患者様には、様々な保険制度・福祉制度、医療費控除があります。
個人によって、利用できる制度は違います。
医療費の助成を受けられる場合もあります。
まずは、どのような制度があるかを知り、各窓口へ問合せしてみて下さい。
問合せ先が分からない場合は、当院スタッフにも一度お気軽にお声掛け下さい。

主な制度
●高額療養費制度
・1ヵ月の医療費が高額になった場合、負担が軽くなる制度。
・1ヵ月の医療費の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合は、その超えた分の支給を受けられます。

●高額療養費貸付制度
・高額な自己負担分を支払うのが困難な場合、無利子で融資を受けることができます。

 【問合せ窓口】
 国民健康保険:各市区町村の健康保険組合の窓口
 社会保険など:各事業所、あるいは協会けんぽの窓口

●医療費控除
ご自身やご家族が1年間に支払った医療費の合計が一定額を超えた場合には、所得税が減免されます。

 【問合せ窓口】
 各自治体の税務署

●傷病手当金
被用者保険に加入している場合、病気のために連続して3日間以上仕事を休んでおり、給与の支払いが無い時、支給を受けることが可能です。

 【問合せ窓口】
 各健康保険組合または協会けんぽの窓口

●介護保険制度
訪問介護、リハビリテ―ションなどを受けるが可能です。

 【問合せ窓口】
 各市区町村の窓口

●身体障害者福祉制度
医療費の助成、税金の控除、交通機関の割引など受けることができます。

 【問合せ窓口】
 身体障害者手帳の交付を受けられるかどうか、
 受けられる方については等級を判断する必要があります。
 まずは主治医にお尋ねください。

ステロイド薬は安全か
ステロイド薬は副腎皮質ホルモンと言われるホルモン剤で、強い抗炎症作用があります。
これを利用して関節リウマチや、膠原病の治療などに使用されます。
しかしステロイド薬を大量に使用し、その副作用が問題になった過去の経験から、
いまだに「ステロイド薬は危険であり使用すべきでない」と考える人が多いのは残念なことです。

2002年のACR(アメリカリウマチ学会)の関節リウマチ治療ガイドラインには
「低用量の経口ステロイド薬は活動性関節リウマチの症状を抑え、
関節機能改善に極めて有効であり、骨破壊を遅らせる効果がある。」
と記載されているように、関節リウマチの治療にステロイドは、
重要な役割を現在も担っているのです。
特に、他の抗リウマチ薬で抑えきれない関節破壊の活動性を抑えるのに極めて有用であり、
そのような場合にステロイド薬を中止することは関節破壊を進行させることになるので、
長期の内服が必要になるのです。

確かにステロイド薬の使用には副作用に注意する必要があります。

ステロイド薬は安全か
ステロイド薬は安全か

ステロイド薬は安全か
しかし、経験豊富なリウマチ専門医はステロイド薬を処方する場合、
定期的な検査によって副作用の発生を監視し、
あるいは抗潰瘍薬や骨粗鬆症薬の予防的使用を行うことで、
副作用を最小限に抑えることができます。
このように副作用を知り、十分な対策を行えば、
ステロイド薬は極めて有用な薬剤となるのです。

また、自己判断による急な減量は極めて危険です。
急激な関節リウマチの悪化をまねいたり、急性副腎不全などを起こし、
場合によっては命の危険になるケースもあるからです。

ステロイド薬は医師の指導の下で正しい使用をすれば、
決して危険な薬ではなく、むしろ極めて有用な薬剤といえます。

サプリメント・民間療法
関節リウマチを患っていると、多くの方が心配してくれます。
そして決まって現われるのが、サプリメントや民間療法を熱心にすすめてくる人達です。
また、新聞やインターネットなどにも多くの民間療法が広告を出しており、
どうしても目が行くこともあるでしょう。

民間療法ではよく「治った」「克服した」などと宣伝されています。
しかし、よく見てみるとわかりますが、記事には経験談ばかり紹介されていて、
実際にその方法や健康食品が効いたのかどうかの科学的検証はなされていません。
また、「医師が学会で報告した」などと書いてあっても、
学会というところは報告するのは自由なので、
報告しただけでは何の科学的検証とは認められませんし、
何の効果の保証にもなりません。

サプリメントもこれだけで関節リウマチがよくなる科学的根拠は見当たりません。
正直言って、真剣に関節リウマチを克服しようとする患者様はどちらも
手を出さない方が賢明でしょう。

どちらも値段が高く、経済的損失は甚大ですが、もっと大きなのは時間的損失です。
こうした効果のよくわからないものに手を出しているうちに関節リウマチはどんどん進行し、
発症直後の早期治療にあてるべき貴重な時期を逃してしまう。
これほど大きな損失はありませんし、取り返しがつきません。

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【TEL】 045-905-2401
【住所】〒225-0002 神奈川県横浜市青葉区美しが丘1-23-1
【診療時間】9:00〜12:30/16:30〜18:30(土曜は17:00迄)
        リウマチ膠原病外来 14:30〜16:30(完全予約制)
【休診日】水曜午後・日曜・祝日

横浜市青葉区たまプラーザ駅のひろた内科クリニック。リウマチ専門医、膠原病の専門医として責任を持った治療を行います。リウマチ、関節リウマチ、膠原病、リウマチと妊娠など、些細なこともお気軽にご相談下さい。

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